承诺书

XXX(职工姓名)于XXXX年XX月XX日XX时XX分左右，在XXXXXX(地点)发生XXXXXX(受伤害事故)，因XXXXXX(已解决或处理结果)，故本人承诺放弃单位给予申报工伤和本人申报工伤的权利，同时因此次伤害事故产生的一切后果与XXXXXX无关。特此证明。

承诺人：XXXXXX

承诺人身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXXX

监督人：XXXXXX

承诺时间：XXXX年XX月XX日

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