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保险合同约定不明 超规用药全额理赔

时间:2020-09-11

9月20日,江苏省张家港市人民法院审结一起保险合同纠纷案,一审判决被告**保险公司赔付原告陈*佳保险事故赔偿金42170元。

法院审理查明,2006年2月5日,家住张家港塘桥镇的袁某驾驶其女儿陈*佳所有的小汽车行驶至塘桥镇南京西路维达路口时,与周某所骑的电瓶车相撞,致周某受伤,并构成十级伤残。由于无法认定责任,经交警大队调解,陈*佳赔偿了周某经济损失43051元。事后,陈向投保的**保险公司申请理赔。保险公司认为周某使用了非医保范围的药品,不同意全部理赔。

法院审理认为,保险公司内部规定用药理赔参照医保的规定未在合同中明确约定,且保险公司出险后未对伤者救治用药等的注意事项提供必要的咨询,以避免损失的扩大。而伤者遵照医嘱用药,原告按照伤者的实际医疗损失进行赔偿,无损害被告利益的主观故意,应予支持。法院遂作出上述判决。